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医疗保险门诊特殊慢性病政策解读

文章来源:   作者:   时间:2020-03-06   【字体:

医疗保险门诊特殊慢性病政策解读

 

一、基本政策

参保人员患特殊慢性病的,在按规定办理了门诊特殊慢性病证后,其在选定的定点医疗机构就诊时发生的医保目录政策范围内的门诊治疗费用,根据参保人员的类别和就诊医院的级别不同,可以享受规定比例的医保报销。

二、门诊慢性病病种及申报流程

目前,我市医疗保险门诊特殊慢性病种共33种,其中Ⅰ类病种8个,Ⅱ类病种25个。

(一)Ⅰ类病种及申报流程

病种:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血(含输血)、血友病。

申报流程:Ⅰ类病种在参保人所在地医保定点的最高等级公立定点医院(即市区两级公立医院)经办。参保人员可直接在所就诊医院即时申请,医院医保办即时向参保人所在地医保局报备,患者即可享受慢性病医保政策。

(二)Ⅱ类病种及申报流程

病种:精神病、变应性亚败血症、高血压(二级以上合并并发症)、糖尿病(合并并发症)、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入手术)、慢性心功能衰竭(心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上)、慢性房颤(长期持续性房颤、永久性房颤)、心肌病(原发性)、慢性病毒性肝炎(慢性活动性肝炎)、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病(3期CKD、4期CKD)、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病(慢性血吸虫病、晚期血吸虫病)、儿童生长激素缺乏症、系统性硬皮病、类风湿性关节炎、克罗恩氏病、儿童脑瘫、儿童孤独症(自闭症)。

申报流程:Ⅱ类病种需先在就诊医院(县级或县级以上医院)填写门诊特殊慢性病申报表,将门诊特殊慢性病申报表及相应的诊疗资料提交到所属乡镇、街道医保所或区医保局业务经办大厅,参保地医保局定期组织专家进行评审通过后录入备案,即可享受慢性病医保政策。

三、申报门诊特殊慢性病所需材料

1.在就诊医院填写并按要求盖好医院医保部门章子的门诊特殊慢性病申请表。

2.符合上述病种的近三年内住院的入院记录、出院记录、与该申报病种相关的检查报告单(如CT报告单、彩超报告单)、化验单、病理报告单等。

3.身份证复印件一张,一寸照片2张,是精准扶贫对象的还需提供精准扶贫证复印件一张。

四、温馨提示

1.Ⅰ类慢性病年度限额:其单项医疗费用无年度限额规定,但计入基本医疗保险年度最高支付限额(35万)以内。

2.Ⅱ类慢性病年度限额:其单项医疗费用有年度限额规定,其中城镇职工为6000元,城乡居民为5000元。Ⅱ类慢性病最多可申请认定三个病种,其中一个为主要病种,可享受最高年度单项支付限额的医保报销待遇;其他每增加一个病种,可享受最高年度单项支付限额50%的医保报销待遇。

3.门诊特殊慢性病的统筹支付比例按住院比例支付,根据选定的定点就医医院的级别确定,不设起付线。

4.慢性病申请和办理有严格的标准和审批流程,并不是所有长期或经常服药或治疗的疾病就一定是医保范畴内的门诊特殊慢性病,也不是只要有上述33个病种诊断的就一定符合办理门诊特殊慢性病的标准。对于一些疾病,如高血压、糖尿病需有因该疾病引发的并发症;慢性心功能衰竭、慢性肾病、慢性肾功能衰竭等需达到一定的程度;慢性肝炎、慢性房颤、脑卒中后遗症等需一定的病史时间等,才可以享受门诊特殊慢性病医保政策。

 

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